Bulletin d’inscription
TRAIL DES BOSSES 2009 – 38KM

TRAIL en individuel sur un parcours de 38km avec +1800m de dénivelée.  
le 24/05/09 à CHAMPAGNOLE (39)

COURREUR:

Nom / Last Name * :                          
Prénom / First Name * :                                  
Sexe / Gender * :                                 
Adresse / Address * :
Code postal / Zip Code * :                              
Ville / City * :                                      
Pays / Country * :                                
Nationalité / Nationality * :                             
Email * :                     .            
Téléphone / Phone :                             
Portable / Mobile :                               
Certificat médical datant de moins d’un an à la date de la course, mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique
de l’athlétisme ou de la course à pied en competition en pièce jointe obligatoire.
Votre age * :     

* Champ obligatoire

Option
Repas de fin de course : 7€ - (reservation obligatoire avant le 20 mai 2009)
Si oui : combien  ?

Bulletin à remplir et à renvoyer signé.

- Joindre votre certificat médical
- Joindre un chèque de 16 € à l’ordre de JURAZIMUT.

(inscription sur place possible, avec majoration de 4€)

Renvoyez le tout à :
JURAZIMUT
Domy MOUTENET
Route de Champagnole
39300 LES NANS