INSCRIPTION JURA RAID BLANC 2007

NOM DE L EQUIPE *:

CAPITAINE

SEXE : H F
NOM :..*...... PRENOM :* AGE *:
ADRESSE* :

MAIL...*... :
TEL.....*... :

EQUIPIER

SEXE : H F
NOM :.*....... PRENOM :* AGE :*
ADRESSE* :

MAIL...... :
TEL........ :

Après avoir rempli et imprimé ce formulaire, prière le renvoyer accompagné de vos certificats médicaux (ou licence sportive) ainsi que d’un chèque de 50 € par équipe libellé à l’ordre de Jurazimut. Ne pas oublier de donner votre adresse mail (obligatoire) pour envoi des différentes informations de l'organisation.
JURAZIMUT - Jura Raid Blanc - Domy Moutenet 39300 LES NANS