NOM DE L EQUIPE :
CAPITAINE
SEXE : H F
NOM :........ PRENOM : AGE :
ADRESSE :
MAIL...... : TEL........ :

EQUIPIER 1
SEXE : H F
NOM :........ PRENOM : AGE :
ADRESSE :

MAIL...... : TEL........ :

EQUIPIER 2
SEXE : H F
NOM :........ PRENOM : AGE :
ADRESSE :

MAIL...... : TEL........ :

Après avoir rempli et imprimé ce formulaire, prière le renvoyer accompagné de vos certificats médicaux
(ou licence sportive), ainsi que d’un chèque de 75 € par équipe (frais d'inscription) et un autre chèque de 50 euros (caution chasuble raid) libellés à l'ordre de Jurazimut.

N'oubliez pas de renseigner votre adresse mail pour que l on puisse vous renvoyer les infos
et les confirmations d'inscriptions.

JURAZIMUT - Jura 4 Pattes - Domy Moutenet 39300 LES NANS