INSCRIPTION JURA'4'PATTES 2005

INSCRIPTION EN LIGNE c est fini !!  
INSCRIPTION COURRIER CI DESSOUS - Dépêchez vous !!!!    

NOM DE L EQUIPE :

PARTICIPATION TROPHEE RAIDS MULTIACTIVITES FFCO :
OUI
NON

SYSTEME DE CHRONOMETRAGE ELECTRONIQUE SPORT IDENT :
Je possède mon propre doigt electronique (1 par équipe) : NON - OUI - Numéro du doigt :

CAPITAINE

SEXE : H F
NOM :........ PRENOM : AGE :
ADRESSE :

MAIL...... :
TEL........ :
N° LICENCE FFCO :

EQUIPIER

SEXE : H F
NOM :........ PRENOM : AGE :
ADRESSE :

MAIL...... :
TEL........ :
N° LICENCE FFCO :

Après avoir rempli et imprimé ce formulaire, prière le renvoyer accompagné de vos certificats médicaux (ou licence sportive), vos brevetsde natation de 50m, ainsi que d’un chèque de 110€ par équipe (frais d'inscription) et un autre chèque de 50 euros (caution sport ident et chasuble raid) libellés à l'ordre de Jurazimut.
Joindre également une enveloppe à votre adresse (capitaine) timbrée (1.2 €) pour envoi du règlement ainsi que la liste du matériel obligatoire .

JURAZIMUT - Jura 4 Pattes - Domy Moutenet 39300 LES NANS